Børn og unge i Rygmedicin

Børn og unge, med ryggener er ikke et atypisk fænomen. Området omkring rygsmerter er generelt præget af myter og skrøner. Disse har sjældent rod i virkeligheden og kan potentielt, sygeliggøre patienternes forløb unødigt.  Rygsmerter er nok et atypisk symptom hos de mindre børn, men ses mere hyppigt hos teenagere. Frekvensen stiger frem til 18 års alderen, hvor den når et niveau med voksne. Prævalensen på en given dag er ca. 1 procent for 12-årige og 5 procent for 15-årige og stiger til 10 procent i begyndelsen af ​​20'erne. Langt de fleste børn og unge, med rygsmerter har milde, u-specifikke symptomer med et spontant forløb. Den overvejende del af ryggener er altså af forbigående karakter og skyldes nok mindre overbelastningsgener, med muskel- ledsmerter og såkaldt vokseværk, snare end fra ryggen selv.

Funktionshæmmende smerter og smerter der strækker sig over mere end 2-3 uger bør undersøges nærmere. Her bør der afklares eventuelle faresignaler i både diagnostisk, men også trivselsmæssigt perspektiv. Dette kan indledningsmæssigt varetages i primær praksis, hos relevante kompetencer og kræver en grundig information om tilstanden, råd og vejledning omkring håndterings strategier og adressering af eventuelle risiko faktorer.

I Rygcenter Syddanmark vil vi gerne gå forrest i samarbejdet, med Regionens øvrige aktører på rygområdet. Vi har en vision om at holde fokus på kvalitet, udvikling, uddannelse og forskning,

Derfor har vi et samarbejde med Pædiatrien i Region Syddanmark, nu etableret en enhed for vurdering af Børn og Unge med rygsmerter, forankret i rygmedicin.

Enheden er en del af visionen for et børne- og ungevenligt sygehus, ved Sygehus Lillebælt.

Dette er kendetegnet ved behandling af høj kvalitet, aldersrelateret omgivelser og miljø, forståelse og interesse for børn og unges raske liv. Tryghedsskabende adfærd, samt støttende relationer.

Børn og unge skal have lyst til at komme på sygehuset igen, efter de har været her.

I konkret handling, kendetegnet ved at vi møder børn og unge med smil, venlighed, nærvær og forståelse. Vi tager børn og unges meninger og bekymringer alvorligt. Inddrager børn, unge og værger i deres sygdomsforløb. Forbereder og støtter børn og unge i forbindelse med undersøgelser og planer.

Taler med, underviser og vejleder børn og unge i et sprog, de forstår. Taler med børn og unge om det, der interesserer dem.

Retningslinjen og enheden har til formål at sikre ensartet håndtering af børn og unge med rygsmerter

• Tilbyde diagnostisk udredning og afdækning af interventions behov, for børn i alderen 12-17 år. 
• Informere og vejlede omkring børn og rygsmerter
• Tilbyde vurdering og plan for evt. videre forløb i konservativt regime
• Afklare behov for yderligere udredning og behandling i højt specialiseret funktioner herunder reumatologisk, pædiatrisk eller ortopædkirurgisk regi.
• Sikre en platform for udvikling af et tværsektorielt samarbejde 
• Sikre en platform for en udvikling af forskningen på området

Almindelige årsager til smerter er primært relateret til mistanke om mindre overbelastninger og er som regel forbundet med fysisk aktivitet. Af andre mere strukturelt definerbare diagnoser findes prolapser, spondylolyse/listese og andre udviklings abnormaliteter, som scheuerman og skoliose.

Af de mere sjældne kan nævnes apophyseale frakturer og endnu mere sjældent insufficiens fraktur af sacrum. Rodpåvirkning, ankyloserende spondylitis, infektion/diskitis, tumorer og osteomyelitis.

Det er vigtigt, at man i udredningen af børn og unge er opmærksom på andre tilstande, som kan simulere rygpatalogi og udstråling.

Psykosociale problemer er et væsentligt opmærksomhedspunkt og kan være vanskelige at skelne fra andre årsager til rygsmerter. Derfor er en afdækning af trivsel vigtig.

I forbindelse med forundersøgelsen afklares diagnosen og de overordnede muligheder og/eller behov for behandlingstiltag og videre udredning. Herunder mistanke om anden sygdom, behov for pædiatrisk eller kirurgisk vurdering og behovet for elektiv eller akut tilsyn.

I undersøgelsen afdækkes faktorerne for relevante tiltag og videre muligheder. Afdækningen af disse faktorer tager udgangspunkt i International Classification of Functioning, Disability and Health for children and youth (ICF-CY)

Funktionsevne

• Diagnosen: Her refereres så specifikt, som muligt til diagnosen, der fører til svækkelse eller begrænsninger. Herunder også eventuelle konkurrerende sygdomme, til ryglidelsen

• Fysiske funktionstab/aktiviteter: Aktivitetsniveauet beskrives primært ved patientens, men også omgivelsernes, oplevede aktivitetsbegrænsning og barrierer herfor. Herefter vurderes om der med udgangspunkt i de somatiske fund, patientens psykiske og sociale situation er potentiale for forbedring. Hvilke fysiske funktioner i hverdagen er udfordrede?
• Deltagelse/Livskvalitet: Det sociale funktionstab. Hvordan influeres hverdagslivet af tilstanden, herunder også skole og uddannelsesliv (deltagelse) – er ofte målet for indsats og inkluderet i patientens forventninger. Vurdering af patientens evne til at håndtere den aktuelle situation, deltagelse i fritidsinteresser, sociale sammenhænge mv. Begrænset deltagelse kan skyldes manglende overskud, der relateres til de aktuelle rygsmerter, men kan også skyldes andre faktorer, der med fordel kan vurderes og inddrages. Deltagelse beskrives primært ved patientens egen, men også pårørendes (værges) oplevelse af begrænsning og barrierer for ændring.

Konteksten

Her refereres til patienten og værges perspektiv på situationen. I litteraturen findes her, mange synonymer, som fx psykosociale status, sociale og mentale status, smerte og sygdomsoplevelse osv. Her fokuseres på

• Miljø. Fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser, som barnet eller den unge bor og lever i. Skole, familie ressourcer, venner og generelle sociale trivsel. Pårørendes indflydelse, negativ, som positiv. Faktorerne der ligger uden for den enkelte person. +/- indflydelse.  
• Sygdomsadfærd. Personlige træk, egen ressourcer, mestringsevne, egenskaber og kompetencer hos barnet eller den unge (hvad man har med sig i rygsækken).

Centrale elementer i anamnesen bør indeholde historik om

• Traume eller udløsende årsag. Har smerten udviklet sig akut eller gradvist tiltagende.
• Morgenstivhed,
• Natlige smerter, feber, almensymptomer og psykosociale problemer.
• Arvelige dispositioner, andre sygdomme
• Vaner for fysisk aktivitet.
• Symptomer fra andre regioner, som mavesmerter, hovedpine mm.
• Kontekst, som generel trivsel, familie, skole, venner alment. Sygemeldinger og fravær

Som supplement til den almindelige kliniske undersøgelse af voksne bør undersøgelsen af alle børn, fokusere på: 

• Grundig inspektion i stående stilling.  Midtlinje hudændringer eller atrofi kan indikere underliggende spinalpatologi. Fx behårede pletter eller midtlinje-hæmangiomer, som udtryk for intraspinal anomali. Unormale pletter, udslæt eller hud manifestationer, som fx café-au-lait som tegn på neurofibromatose. Asymmetri, som ved skoliose og/eller kyfose.
• Lokaliseret ømhed eller smerter med hyperextension, som kan indikere en stressreaktion på pars interarticularis (spondylolyse). Lumbosakral ømhed kan være til stede i spondylolistese og diskherneringer. En fremtrædende spinøs proces kan være håndgribelig hos børn med spondylolistese. Thorakal ømhed udløses ofte, når en patient har Scheuermann’s kypfosering.
• En inflammatorisk baggrund som ankyloserende spondylitis eller psoriasisgigt påvirker andre led og der er derfor altid indikation for en bred screening af alle barnets led.
• Neurologisk undersøgelse, med tegn på ataksi og muskelatrofi . En motorisk og sensorisk vurdering.

Ved mistanke om u-specifikke rygsmerter er der som udgangspunkt ikke indikation for videre parakliniske eller undersøgelser. Ved mistanke om prolaps, aktiv spondylolyse eller ved betydelige smerter, kan MR scanning overvejes.

På mistanke om mere alvorlige tilstande bør udredningen foregå i mere specialiseret regi og der skal altid konfereres med pædiatrien ved usikkerhed.

Røntgen på mistanke om skoliose, bør kun foregå i samarbejde med rygkirurgerne/Mikkel Andersen

Der kan henvises fra primær praksis og andre sygehus afdelinger direkte til Middelfart. Alle henvisninger, som går i rygmedicinsk afsnit, skal præ-visiteres i pædiatrisk regi, som vurderer om en indledningsvis undersøgelse i Middelfart er hensigtsmæssig.

Henvisningens vej:

Patienten opfylder de almindelige kriterier for henvisning til rygcenteret, fraset alder.

• Der kan sendes en henvisning direkte stilet til rygcenteret.
• Patienten og pårørende informeres om at de vil blive indkaldt fra Rygcenteret eller Pædiatrisk afdeling i Kolding. 
• Henvisning ”prævisiteres” af pædiatrien i Kolding og herefter indkaldes til relevant afdeling (pædiatrisk, Enheden i rygmedicin, eller ortopædkirurgisk (deformiteter).

Alle patienter under 18, prævisiteres pædiatrisk

Patienten gruppen håndteres af BØRN OG UNGE ENHEDEN, for at optimere intern læring, udvikling og ekstern kommunikation

Generelt i forbindelse med forundersøgelse

Vurderingen af elementerne i anamnese og klinisk undersøgelse samles, med henblik på at identificere betydende faktorer for forbedring eller forværring, ressourcer og konkrete behandlingsmuligheder. Denne vurdering kan foretages ved hjælp af en struktureret beskrivelse af patientens samlede situation og funktionsevne, gerne i prioriteret rækkefølge. Der foretages en grundig afdækning af barnets og forældres forventninger og der lægges en fremadrettet plan ud fra principperne for fællesbeslutningstagning. Der tages udgangspunkt i den samlede afklaring af diagnose, funktionstab, deltagelse og kontekstuelle faktorer.

• Det primære tilbud vil ofte være grundig information om den godartet tilstand og forventet spontane forløb.
• Vurdering af tidligere afprøvet behandling, herunder identificering af indhold og effekt
• Identificering og adressering af vedligeholdende faktorer, herunder håndteringsstrategier, bevægeadfærd og overbevisninger.
• Råd om tilpasning af fysisk aktivitet/livsstil med henblik på at genvinde bedst muligt funktionsniveau.
• Vurdering af potentiale, indikation for- og planlægning af det videre forløb, herunder genoptræning med specielt fokus på håndteringsstrategier for både barn og forældre.
• Afslutning med vejledning til egen håndtering og evt. henvisning til videre forløb i primær- eller sekundærsektoren
• Ved elitesportsbørn, kan der med fordel etableres direkte kontakt til behandlere eller trænere.
• Altid tilbud om opfølgende kontakt efter 3mdr.

Opfølgende vurdering

Ved behov kan der foretages en opfølgende funktionsevnevurdering ved fysioterapeut tilknyttet børn og ungesporet, med henblik på indikation for- og planlægning af, det videre forløb, herunder genoptræning med specielt fokus på håndteringsstrategier for både barn og forældre. Her uddybes de generelle perspektiver og der kan ved behov tilrettelægges kortere forløb. Kan bidrage med strategier til at ændre væsentlige funktioner gennem eksponering, vejledning om gradvis øget funktionsevne gennem progression i funktionelle aktiviteter og evt. specifikke træningsøvelser.

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling af smerter bør, som udgangspunkt foregår i samarbejde med egen læge og skal så vidt muligt holdes til et minimum. Der kan ved behov konfereres med pædiatrisk afdeling Kolding (bagvagt)

Pædiatrisk vurdering/egen læge

På mistanke om tilstande der falder uden for et rygmedicinsk speciale, bør der altid konfereres/henvises til, pædiatrisk vurdering eller egen læge

• Uforklarlige symptomer
• Mistanke om anden sygdom, herunder inflammatoriske bevægeapparat sygdomme
• Påvirket trivsel

Kirurgisk indikation/indikation for kirurgisk vurdering

• Ved mistanke om rygmæssige udviklings anormaliteter, som fx Scheuermann eller skoliose skal der konfereres i rygkirurgisk afsnit
• Ved rodpåvirkning (klinisk og MR verificeret), kan der op startes medicinsk forløb, men der skal altid bestilles supplerende kirurgisk vurdering ved rygkirurgisk visitation (U) i Odense.

Udarbejdet af enheden for Børn og Unge

Kontakt:

Ansvarlig for enheden børn og unge i rygmedicin,

Specialkiropraktor Mikkel B. Konner

63484019 eller Mikkel.brunsgaard.konner@rsyd.dk

1. MacDonald J, Stuart E, Rodenberg R, Musculoskeletal Low Back Pain in School-aged Children: A Review. . JAMA Pedia. 2017 Mar 1;171(3): 280-287.
2. Balagué F, Skovron ML, Nordin M, et al. Low back pain in schoolchildren. A study of familial and psychological factors. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20:1265.
3. Troussier B, Davoine P, de Gaudemaris R, et al. Back pain in school children. A study among 1178 pupils. Scand J Rehabil Med 1994; 26:143.
4. Peter A Nigrovic, : Jan E Drutz, William Phillips, Robert Sundel, Mary M Torchia, Back pain in children and adolescents: Causes . www.uptodate.com 2017 November.
5. 3 Altaf F, Heran MK, Wilson LF, Back pain in children and adolescents. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6): 717-23.
6. Shah SA, Saller J., Evaluation and Diagnosis of Back Pain in Children and Adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1): 37-45
7. Peter A Nigrovic, Jan E Drutz, Robert Sundel, William Phillips, Mary M Torchia, Evaluation of the child with back pain. www.uptodate.com 2017 November;:
8. Michaleff ZA, Kamper SJ, Maher CG, Evans R, Broderick C, Henschke N., Low back pain in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis evaluating the effectiveness of conservative interventions. . Eur Spine J. 2014 Oct;23(10): 2046-58.
9. Fuglkjær et al. Musculoskeletal pain distribution in 1,000 Danish schoolchildren aged 8-16 years  Chiropractic & Manual Therapies (2020) 28:45